乳腺癌可以免疫治療？標準化治療才是治愈之道

　　本文受訪(fǎng)專(zhuān)家：廣東省人民醫院乳腺科主任、乳腺科學(xué)科帶頭人廖寧教授

　　乳腺癌早診早治，中國女性鉬靶篩查年齡應在40歲以上

　　數據顯示，我國每年新確診乳腺癌病例占全球12.2%，新發(fā)病率增長(cháng)速度是世界平均水平的2倍，而北上廣等大城市更是乳腺癌的重災區。據廣東省人民醫院乳腺科主任廖寧教授介紹，“去年她個(gè)人在臨床實(shí)施了1023例可手術(shù)的乳腺癌，這其中未包括發(fā)生轉移的病人?！倍硪环矫?，“在眾多腫瘤中，其實(shí)乳腺癌是相對最不容易復發(fā)的，近70%乳腺癌患者可以治愈。如Luminal A型、雌激素受體（ER）陽(yáng)性患者，術(shù)后十年間每年僅保持了2%的復發(fā)率，但對于HER2（人表皮生長(cháng)因子受體2）陽(yáng)性病人在術(shù)后前五年是復發(fā)高峰期，特別是在術(shù)后第2-3年尤為嚴重，術(shù)后五年后則很少患者復發(fā)?！?/p>

　　乳腺癌分為不同的亞型，各階段乳腺癌患者都應盡早明確疾病類(lèi)型，以便采取有效的個(gè)體化治療策略，實(shí)現早診早治。據廖寧教授介紹，廣東省人民醫院乳腺科確診的乳腺癌患者中，有70%患者都是經(jīng)由早期診斷出的，同時(shí)基于準確的鉬靶穿刺活檢技術(shù)，該院原位乳腺癌的診出率可保持在15%-18%。

　　針對進(jìn)行乳腺癌鉬靶篩查，美國預防服務(wù)專(zhuān)家組建議50歲以上進(jìn)行篩查，美國癌癥學(xué)會(huì )建議篩查年齡為40歲以上。廖寧教授指出：“現在社會(huì )上有一些不負責任的宣傳，稱(chēng)女性30歲就應開(kāi)始做鉬靶。亞洲女性乳房很薄，脂肪含量相對較少，鉬靶射線(xiàn)會(huì )被肺和乳腺吸收，過(guò)早進(jìn)行篩查反而會(huì )累積增加罹患乳腺癌的風(fēng)險。在尚無(wú)中國人群篩查數據時(shí)，建議至少應40歲以上再接受鉬靶篩查。”此外，對于亞洲年輕人來(lái)講，最好的乳房檢查方法是B超，但由于臨床醫生操作技術(shù)不一致，B超不能用做篩查；而紅外線(xiàn)不透光也不可行，核磁共振雖是最好的方法，但檢查費用太高。

　　多管齊下，規范化治療與人文關(guān)懷并進(jìn)

　　針對當下熱門(mén)的腫瘤免疫治療話(huà)題，廖寧教授表示：“在乳腺癌這種已經(jīng)有標準化治療的病種里，仍有很多患者被忽悠，一些病人之前都在做免疫治療，發(fā)現沒(méi)有效果才來(lái)就診，這是不正常的。在乳腺癌治療領(lǐng)域，所有指南中均沒(méi)有關(guān)于腫瘤免疫治療的標準，臨床醫生要敢于批評反對不正常的診療現象?！?/p>

　　廖寧教授特別強調，在批判錯誤的現象、方法時(shí)，醫生應該去做的重要事情是：一是對醫生的教育，教育三甲醫院乳腺科醫生熟悉并按照指南操作，進(jìn)行患者診療；二是幫助病人及家屬清醒過(guò)來(lái)，不是靠網(wǎng)絡(luò )搜索，而是通過(guò)指南看醫生是否給到了最佳治療，保證患者知情權，進(jìn)而幫助病人了解病情、對抗疾病。

　　作為一位有二十多個(gè)孩子的”干媽“，廖寧教授分享了臨床經(jīng)驗中那些可敬的患有乳腺癌并且懷孕的母親。一位被幾家醫院誤診為乳腺炎的乳腺癌孕婦，在懷孕七個(gè)月時(shí)穿刺結果證實(shí)為HER2陽(yáng)性乳腺癌。腫瘤內科醫生考慮到分子靶向治療對于胎兒可能有毒性而無(wú)法進(jìn)行治療。最終結合臨床數據進(jìn)行了綜合考量，在患者懷孕28周時(shí)進(jìn)行大學(xué)科會(huì )診，最終采取剖腹產(chǎn)，順利將孩子取出。寶寶離體后母親經(jīng)過(guò)雙靶向治療目前恢復非常好，下一步希望能夠達到pCR（病理完全緩解），之后再進(jìn)行手術(shù)治療?！瓣P(guān)愛(ài)女性尤其是乳腺癌患者，一方面需要我們?yōu)椴∪颂峁└鄬?zhuān)業(yè)的支持，進(jìn)行規范化治療，另一方面應做好人文關(guān)懷，“廖寧教授表示。

　　HER2陽(yáng)性乳腺癌惡性程度高，規范化靶向治療可提高患者生存率

　　分子生物學(xué)技術(shù)的廣泛應用為乳腺癌患者診療帶來(lái)了更多希望，目前，臨床上已通過(guò)精準診斷和生物靶向藥物，實(shí)現對乳腺癌不同亞型的精準治療。數據顯示，20%-30%乳腺癌患者為HER2陽(yáng)性，這類(lèi)患者疾病進(jìn)展速度快、惡性程度更高、更易復發(fā)和轉移、預后不佳。因此廖寧教授建議，所有確診乳腺癌患者都應該做HER2檢測。她進(jìn)一步指出，“如果患者經(jīng)檢測確診是兇險的HER2陽(yáng)性乳腺癌就應進(jìn)行抗HER2治療?，F在存在的HER2檢測率低原因是某些醫院自身問(wèn)題，而標準的省級醫院都是100%做HER2檢測，除非有些病人因組織樣本量不夠或缺失而無(wú)法操做。通過(guò)免疫組化IHC法就可以進(jìn)行HER2檢測，目前，免疫組化檢測有醫保，但HER2靶向用藥在大部分地區尚未進(jìn)入醫?！?。

　　此外一項納入5102例HER2陽(yáng)性早期乳腺癌患者的國際多中心隨機研究HERA試驗，其十年隨訪(fǎng)結果顯示，患者10年無(wú)病生存率達到近70%，10年總生存率高達近80%，這意味著(zhù)即使是兇險的HER2陽(yáng)性乳腺癌也有被治愈的希望。為獲得中國乳腺癌患者的臨床數據并用以指導臨床治療，廣東省人民醫院腫瘤中心乳腺科團隊對所收治的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者進(jìn)行了一項回顧性研究，對曲妥珠單抗在術(shù)后輔助治療中的臨床應用現狀及患者生存數據進(jìn)行統計分析。結果顯示，一年曲妥珠單抗輔助治療可降低HER2陽(yáng)性患者約80%的復發(fā)風(fēng)險與78%的死亡風(fēng)險，提示了一個(gè)標準治療周期的曲妥珠單抗對改善中國人群HER2陽(yáng)性乳腺癌預后的必要性。

　　今年4月18日，美國臨床腫瘤協(xié)會(huì )（ASCO）發(fā)布了第一份關(guān)于《早期乳腺癌輔助治療及HER2陽(yáng)性乳腺癌輔助靶向治療的綜合性指南》，為了更好地推廣規范化HER2標準檢測，準確評估患者預后，發(fā)揮HER2靶向藥物治療的臨床療效，中國抗癌協(xié)會(huì )乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì )于4月9日發(fā)布2016版《HER2陽(yáng)性乳腺癌臨床診療專(zhuān)家共識》提出，曲妥珠單抗用于HER2陽(yáng)性早期乳腺癌術(shù)后輔助治療，明顯提高HER2陽(yáng)性早期乳腺癌治愈機會(huì )，顯著(zhù)降低復發(fā)和死亡危險。

　　早期乳腺癌可達到臨床治愈，晚期乳腺癌可實(shí)現”慢病治療”

　　對于早期乳腺癌患者而言，治療目標是最大可能達到臨床治愈。世界衛生組織（WHO）將患者實(shí)現10年無(wú)病生存定義為臨床治愈。而與早期乳腺癌患者不同，對于晚期乳腺癌患者而言，治療目標主要為緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(cháng)生存期。中國6%-10%患者診斷時(shí)即為晚期乳腺癌，接受輔助治療的早期患者中30%-40%會(huì )發(fā)展為晚期乳腺癌，晚期患者自確診后的中位生存期為2-3年，僅5%-10%患者生存率超過(guò)5年。

　　基于晚期乳腺癌“慢性病”和“維持化療”的理念，臨床上提出與“慢性病”治療目標更為一致的治療模式，即“晚期乳腺癌全程管理治療模式”，對于適合化療的患者，晚期乳腺癌一線(xiàn)化療6-8周期治療有效達到疾病控制后，采取有效維持治療，延緩復發(fā)，取代原有“停止化療，等待復發(fā)”的治療模式，使用“細水長(cháng)流”的治療策略，如口服靶向化療藥物進(jìn)行單藥治療有效可以長(cháng)從而達到“延年益壽”的治療目的。

　　最后，廖寧教授總結指出：“提升乳腺癌規范化診療水平還有很多工作要做，除了希望提升醫療服務(wù)的整體水平外，也希望政府部門(mén)能盡早將眾多乳腺癌治療藥物如HER2靶向藥物納入醫保，多管齊下共同減輕患者經(jīng)濟負擔，提高治療效率?！贝送?，她建議廣大女性更應該提高乳腺癌預防意識，每年進(jìn)行一次乳腺體檢，日常如果發(fā)現乳頭出血、或者乳頭中有棕色或者黑色液體流出、洗澡的時(shí)候發(fā)現乳房出現不對稱(chēng)凹陷等情況，就要及時(shí)看乳腺專(zhuān)科醫生排查是否換上乳腺癌，早發(fā)現早治愈，一期乳腺癌患者五年的生存率可達96%?！?/p>